北京大学医院辛钟成教授：勃起功能障碍治疗进展

随着PDE5在抑制剂的应用中，勃起功能障碍的治疗取得了革命性的进展，长期以来困扰男性的问题得到了解决。目前，有代表性的药物有万艾可、希爱力和艾力达。然而，对于严重勃起功能障碍和一些中度勃起功能障碍患者，药物治疗难以达到令人满意的效果。因此，其他治疗方法，如假体植入手术，越来越受到人们的关注。假体植入手术是勃起功能障碍患者的最终治疗措施，技术要求和条件都很高。目前，北京大学医院男科中心的辛钟成教授是中国最成功的专家！辛教授是韩国延世大学的硕士和博士学位，在韩国从事男性科学临床工作多年。回国前在韩国独立进行了500多次假体植入手术，引起了韩国男性科学界的广泛关注。这次邀请辛钟成教授到丁香园举办专题讲座，让大家直接与国内顶尖专家交流，讨论勃起功能障碍的治疗，真是千载难逢的好机会。欢迎积极参与！辛钟成长期以来一直知道丁香园是中国最大、最权威的医学论坛，有时间的时候经常来看看，感觉很深。最近收到了希波克拉底王版主的邀请，很荣幸能和大家讨论勃起功能障碍的话题。如果讨论过程中出了问题，请直言不讳，达到共同进步、共同进步的目的。先简单说一下勃起功能障碍的治疗和重症勃起功能障碍的治疗原则，方便大家提问。勃起功能障碍治疗的第一部分，所有患者应接受性功能和心理障碍史的询问和体检，并在治疗前或治疗过程中进行有针对性的实验室检查。其目的是确定勃起功能障碍(以下简称ED）类型和病变程度。必须明确是否有原发性疾病或并发症引起的继发性勃起功能障碍。ED治疗方法有很多，包括药物、心理和手术。治疗方法的选择应根据患者的发病率、治疗需要、个人因素、文化、信仰、宗教和经济收入来确定。患者及其配偶比较好一起选择治疗方法。因为治疗的最终目的应该是恢复满意度，而不是简单的生理勃起。ED治疗步骤应遵循以下原则：1）确认危险原因和并发症；2）询问和教育患者及其配偶（如有可能）；3）口服或局部药物治疗；4）手术治疗1确认危险原因和并发症ED同时治疗，我们必须认识到消除危险致病因素的重要性。很难完全逆转ED但这一步在某些特定患者中非常重要。1.1生活方式和心理因素：对于一些特殊患者，肥胖、吸烟、酗酒或滥用成瘾物品等不良生活习惯需要首先处理。心理因素包括男女关系（如紧张）、情绪问题和抑郁症或其他性行为-心理异常。1.2处方或非处方药的影响:包括常用的降压药(如利尿剂)b受体阻滞剂)、精神药物、抗心律失常药物、抗雄激素药物。改变药物的剂量和类型可能会改善某些患者ED症状，但这可能需要在原发病专家的配合下完成。1.3激素替代治疗：激素替代治疗低性腺功能、高泌乳素等激素异常患者。ED雄激素补充治疗前需要确认明显性腺功能低下的临床影像学和生物化学指征。1.4由于ED可能是隐藏心血管疾病、代谢性疾病和抑郁症的表现，应尽可能确认合并的可能性。2.咨询和心理教育针对的对象包括正常性功能、男女年龄增长引起的性功能变化、缺乏必要知识或技能的患者。患者或男女的咨询和教育应注意特殊的心理因素或人际关系，比如关系紧张，担心个人性活动表现，沟通困难，还要考虑可能影响性功能的并发症。但心理治疗的缺点包括ED个体差异大，成本高，患者及其配偶接受度低，心理治疗人员短缺合格。确实需要性-心理咨询时，应在ED的治疗之前或者在进行过程中与治疗紧密结合。3ED的临床治疗3.1大多数患者需要选择治疗措施ED直接临床治疗措施。医生通常与患者讨论治疗的优缺点和可行治疗方案的成本是合理的，患者在治疗选择过程中积极配合。治疗方法的选择主要基于：（1）患者及其伴侣最明显的症状ED病情严重程度、经济收入水平、文化甚至宗教传统；(2)心血管安全:关于ED有关心血管疾病的相关性的文献报告。在确定任何治疗方法之前，对患者的心血管状况进行综合评估。（3）伴侣因素：伴侣的性功能会影响患者的性功能，因此如果在治疗前有条件，也应评估伴侣的性功能。3.2一线治疗方法：口服药物治疗方便，无侵袭性，大多数口服药物治疗ED患者一线治疗。口服药物利弊比例好。但是需要注意的是，在ED在临床治疗过程中，安慰剂效果较大。目前已注册ED包括口服药物PDE5阿朴和育亨宾抑制剂。3.2.1磷酸二酯酶5型（PDE5）抑制剂PDE5海绵中平滑肌细胞的第二信使NO-cGMP的分解酶。PDE5能增加抑制剂cGMP浓度增强海绵体平滑肌的舒张性，促进性刺激引起的勃起反应。PDE5抑制剂药物对ED治疗具有最广泛的有效性和耐受性。因此，这些药物被视为口服治疗药物的参考标准。目前，有三种药物：西地那非、伐地那非和他达拉非。1998年，西地那非和他拉那非在2003年获得全球认证。在临床应用和临床对照研究中，PDE5抑制剂具有良好的耐受性和有效性。ED在患者中，临床研究充分证实了上述三种药物的有效性。根据临床对照试验、标签开放试验和后期市场经验，西地那非的长期有效性和安全性得到了认可。PDE5按需服用抑制剂，第一次服用后，你可能会看到药物。然而，由于药物的有效性需要足够的性刺激和适当的剂量，仍然需要指导患者确保合理用药。因此，重复服用药物可以改善。这三种药物的有效时间不同（至少15-30分钟)。西地那非和伐地那非的疗效持续8小时左右，达拉非持续36小时左右。安全临床研究表明，PDE5抑制剂能增强盐类药物的降压作用，因此禁止联合使用。同时服用α1受体阻滞剂患者可引起症状性低血压，因此建议谨慎甚至禁止使用两种药物。PDE5抑制剂通过肝脏细胞色素P450、CYP3A4进行代谢。CYP3A4酮康唑、红霉素和蛋白酶抑制剂等抑制剂可以改善PDE5抑制剂的水平。服用这些药物的患者PDE5I最低剂量应采用。副作用有三种。PDE5I有类似的副作用，包括头痛、消化不良、脸红、鼻塞等症状。其他副作用包括视觉变化(因为PDE6抑制作用)、肌痛和背痛可能根据不同药物的成分而有所不同。这些副作用从轻微到中等。3.2.2其他口服药物阿普舌下含片：阿普舌下含片是中枢非选择性多巴胺拮抗剂，对于轻度ED患者效果适中，耐受性好。可引起轻度至中度恶心和心率减缓症状。自2002年以来，阿朴舌下的含片已在多个国家注册。育亨宾：育亨宾在中心和外周同时工作α阻滞剂，对于普通人ED治疗有效性的证据还不完整。3.2.3口服药物治疗的优缺点是患者易于接受，使用方便，效果相对较好。不利方面有特殊的禁忌症，如同时服用时不能使用PDE5抑制剂，成本相对较高，中度患者不能坚持治疗。虽然在临床试验中不能坚持治疗的比例较低，但由于缺乏教育和随访，以及心理和经济因素，在实际临床工作中不能坚持治疗的比例要高得多。4.局部治疗包括海绵体注射、尿道给药和真空装置。口服药物治疗失败、禁忌症和不能忍受药物副作用的患者可以考虑局部治疗作为口服药物的替代品。此外，一些患者由于自己的偏好而优先考虑局部治疗。4.1地尔是海绵体内血管活物注射疗法的前沿，PGE1以及合成的内源性PGE1，通过增加海绵体平滑肌细胞，可以局部注射到海绵体中cAMP水平使平滑肌松弛，ED高耐受性稍差。盐酸单独或与酚妥拉明联合使用，或酚妥拉明和PGE1联合应用在临床实践中得到了广泛和成功的应用。海绵体注射的副作用主要表现在局部反应中，包括急性疼痛和异常勃起（罕见）、慢性纤维化和弯曲。海绵体注射的优点是广泛、相对安全、快速有效，缺点是侵袭性局部注射和高成本。海绵体注射的禁忌症是镰刀状细胞贫血和其他容易导致异常勃起疾病的患者。接受抗凝治疗的患者并不是绝对的禁忌症，但应特别注意防止过度血瘀。4.2尿道内给药总体而言，尿道内给药对ED一般来说，除了类似于前列地尔海绵体注射的副作用外，一些罕见病例还会出现低血压和晕厥。尿道给药的优点是侵袭性小，缺点包括局部和全身副作用、成本高和配偶刺激。如果配偶怀孕，应避免使用。4.3在一些国家，真空负压装置是非处方装置(无处方)，真空收缩装置对不愿使用药物治疗和有禁忌症的患者有一定的吸引力。真空收缩装置将负压应用于顶部，吸入血液，并依靠根部维持。真空负压装置的副作用包括疼痛、麻木、瘀伤和射精中断。抗凝治疗是一种相对禁忌症。真空负压装置的优点包括无需服药，必要时可随时使用，成本低。缺点是使用繁琐，局部副作用轻微。5手术治疗5.1供血不足的年轻人可以用微血管动脉搭桥手术治疗和改善血管手术ED。动脉搭桥术（又称血管重建术）的最佳适应症是年轻动脉勃起功能障碍患者，主要由骨盆或创伤引起，无全身动脉硬化、无内分泌和神经因素。静脉泄漏ED患者可以采用静脉手术以减少静脉回流。静脉手术的最佳对象是：夜间硬度测定证实存在勃起功能障碍；超声多普勒检查动脉反应良好，收缩末期动脉血流大于5cm/s；海绵体造影显示异常静脉泄漏；药物治疗、海绵体注射治疗和真空负压装置效果差；无糖尿病、动脉硬化等严重全身性疾病；60岁以下。术前重复海绵体压力测量或海绵体造影，有助于确定静脉泄漏的路径和手术方法。血管手术后约40%~50%会失败，20%会依靠海绵体注射疗法，30-40%远期效果不好。因此，术前需要与患者充分交谈，避免期望过高。5.2假体植入手术对于重度假体植入手术ED对于患者，药物治疗无效，可考虑在手术中植入可弯曲或可膨胀的勃起器。这种治疗方法的优点是持久性和满意度高，不影响性快感、射精和排尿。该方法的缺点包括不可逆转、侵袭性、手术并发症和勃起器机械故障。只有在其他方法无效时才考虑应用，但在某些情况下应作为治疗的首选。如果病例选择得当，假体植入和配偶的满意度很高。假体植入的并发症主要包括感染、侵蚀、疼痛和弯曲，与设备质量和手术技能密切相关。通常，感染率约为5%，机械故障率约为5%。2006年美国泌尿科年会（AUA）对1988-2002据美国年间假体植入统计，老年人、少数民族、糖尿病等内科疾病合并ED与以往相比，患者接受假体植入手术的比例明显增加；改进型假体的长期效果有所改善，感染机率有所减低。6、治果重新评估和随访

每例治疗ED随访的目的是：6.1随访时应注意调整剂量或增加另一种方法，患者可改变治疗方法，获取新信息，重新评估治疗选择；6.2患者沟通:患者可能关心治疗剂量、其他性功能障碍(如早泄)、配偶问题(无)、生活方式(心理压力)；6.3患者可因为ED或合并其他疾病调整治疗方法，药物的副作用和可能性ED口服药的相互作用应加强监测；6.4根据患者的健康、身体和心理社会需要，定期评估患者的医疗和心理社会状况。随访可以为患者提供更多的教育机会。更多讲座编辑：杉杉